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Il momento decisionale: prescrizione e autorizzazione

Print  E-mail  Written by Renzo Andrich   

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Chi prescrive l'ausilio

La normativa per la fornitura degli ausili a carico del Servizio Sanitario Nazionale (DM 332/99) stabilisce che la prescrizione dell’ausilio deve essere redatta da un “medico specialista del SSN, dipendente o convenzionato, competente per tipologia di menomazione o disabilità". La normativa non va a dettagliare quale sia lo specialista competente caso per caso, lasciando questa interpretazione al buon senso.

In cosa consiste la prescrizione

La prescrizione va redatta sulla modulistica specifica o – se disponibile – sul sistema informatico dell’ASL o della Regione di appartenenza.

Per prescrizione si intende la decisione sulla tipologia di ausilio da assegnare alla persona assistita, corredata dalle specifiche tecniche o funzionali che l’azienda fornitrice dovrà rispettare per far sì che l’ausilio sia perfettamente conforme alle esigenze dell’utente e coerente con il suo progetto riabilitativo individuale. Nella prescrizione il medico non può indicare marca e modello dell’ausilio, che competono invece alla libera scelta dell’utente, purché rispettino la tipologia e le specifiche indicate nella prescrizione.

La tipologia di ausilio va indicata attraverso i codici del Nomenclatore Tariffario (allegato al DM 332/99, e non più aggiornato da allora), del quale il medico prescrittore dovrà avere approfondita conoscenza.

Certe prescrizioni possono essere alquanto complesse: se per ausili “semplici” è spesso sufficiente un solo codice, la prescrizione di ausili particolarmente modulari o personalizzabili potrà richiedere la scelta di molti codici relativi ai vari componenti necessari al caso specifico (configurazione base, aggiuntivi ecc..).

Ancor più complicato può essere il ricorso alla riconducibilità, ossia alla prescrizione di un ausilio non incluso nel nomenclatore “ma riconducibile, a giudizio dello specialista prescrittore, per omogeneità funzionale” ad un altro ausilio incluso nel nomenclatore, in quanto occorre disporre di chiara evidenza che tale ausilio non incluso esercita le stesse funzioni di quello che invece è incluso.

Il DM 332/99 tiene anche a sottolineare la coerenza della prescrizione con il progetto riabilitativo: “…la prescrizione costituisce parte integrante di un programma di prevenzione, cura e riabilitazione delle lesioni o loro esiti che, singolarmente, per concorso o coesistenza, determinano la menomazione o disabilità”.

A tal fine, la prima prescrizione di un ausilio deve comprendere, oltre ai codici del Nomenclatore e agli eventuali adattamenti necessari per la personalizzazione, “...una diagnosi circostanziata, che scaturisca da una completa valutazione clinica e strumentale dell’assistito” e “un programma terapeutico di utilizzo del dispositivo comprendente: il significato terapeutico e riabilitativo; le modalità, i limiti e la prevedibile durata di impiego del dispositivo; le possibili controindicazioni; le modalità di verifica del dispositivo in relazione all’andamento del programma terapeutico”. Il decreto dice infine che la prescrizione deve essere “...integrata da una esauriente informazione al paziente ed eventualmente a chi lo assiste, sulle caratteristiche funzionali e terapeutiche e sulle modalità di utilizzo del dispositivo stesso.”

Cosa presuppone la prescrizione

L'atto medico specialistico della prescrizione rappresenta dunque il momento decisionale di un percorso che ha visto prima una fase progettuale, nella quale sono state condotte tutte le valutazioni e le prove necessarie ad individuare l’ausilio appropriato, a definire le specifiche per la corretta personalizzazione o installazione, a trasmettere all’utente e ai suoi caregiver le conoscenze necessarie per la corretta messa in opera e utilizzo. Per questo è “buona prassi”, anche se la normativa non lo richiede espressamente, fondare la prescrizione su una relazione di valutazione ausili.

Casi particolari

Il DM 332/99 (art.1/6) prevede anche la possibilità di prescrizioni popolarmente chiamate “extra-tariffario”: “… in casi particolari, per i soggetti affetti da gravissime disabilità, l’azienda Usl può autorizzare la fornitura di dispositivi non inclusi negli elenchi del nomenclatore allegato…”. In assenza di criteri che il Ministero avrebbe dovuto fissare a tale scopo ma che non sono mai stati emanati le ASL si sono comportate nei modi più vari, in alcune regioni emanando criteri propri e in altre ritenendo tale comma inapplicabile.

Occorre infine ricordare che una prescrizione può essere richiesta anche per forniture non a carico del Servizio Sanitario Nazionale o per potersi avvalere di certi benefici fiscali per ausili acquistati di tasca propria. Ad esempio, per ottenere dall’azienda fornitrice l’applicazione dell’IVA ridotta (4%) occorre una “prescrizione autorizzativa da parte di un medico specialista dell’ASL”; mentre per ammetterli alla detrazione dalla dichiarazione dei redditi occorre una “prescrizione del medico curante” (quindi non necessariamente specialista, o non necessariamente dell’ASL). La questione dei benefici fiscali presenta un’intricata casistica, per la quale si preferisce rimandare alle schede esplicative pubblicate sul sito www.handylex.org e alle guide fiscali pubblicate sul sito dell'Agenzia delle Entrate www.agenziaentrate.gov.it.

L'autorizzazione

Per gli ausili a carico del Servizio Sanitario Nazionale, la prescrizione è sottoposta ad autorizzazione da parte dell’Azienda Sanitaria Locale di residenza dell’assistito.

L’autorizzazione è sostanzialmente un atto amministrativo che ha il compito di verificare la sussistenza di tre requisiti:

  • lo stato di avente diritto del richiedente;
  • la corrispondenza tra la prescrizione medica ed i dispositivi codificati del nomenclatore;
  • il rispetto delle modalità e dei tempi di rinnovo, nel caso di forniture successive dello stesso ausilio.

Non deve entrare nel merito della scelta dell’ausilio, che è esclusiva responsabilità del prescrittore, ma controllare eventuali errori formali (es. codici difformi rispetto all’ausilio descritto) o – dando un’interpretazione più estensiva alla norma – verificare che la prescrizione sia corredata da opportune evidenze dell’appropriatezza dell’ausilio rispetto alle esigenze dell’assistito.

Le controversie che in certe realtà locali a volte si osservano tra prescrittore e autorizzatore possono essere dovute ad eccessiva superficialità nella redazione della prescrizione – per cui l’autorizzatore ritiene di non disporre di adeguata evidenza di appropriatezza – oppure ad interventismo restrittivo da parte dell’autorizzatore – magari motivato da pressioni aziendali per il contenimento del budget. Se però la prescrizione è redatta secondo la buona prassi – ossia corredata da evidenza e fondata su una buona relazione di valutazione ausili – vengono a cadere i motivi legittimi per cui l’autorizzazione potrebbe essere rifiutata.

Su questa questione, tra l’altro, sta acquisendo sempre maggior consenso l’idea che l’atto burocratico dell’autorizzazione come tale vada abolito, in quanto inutilmente costoso per il sistema sanitario, affidando in toto al prescrittore la responsabilità della legittimità della prescrizione (e quindi di essere pronto a giustificarla nel caso di verifiche a campione). Varie ASL in certe Regioni, ad esempio la Lombardia, si sono già organizzate in questo modo. Ovviamente ciò presuppone che il prescrittore sia messo in grado – tramite il sistema informatico – di avere certezza dello stato di avente diritto dell’assistito e di poter tracciare gli eventuali ausili già assegnati in precedenza.

Last Updated ( Tuesday, 13 October 2015 20:23 )